HEMOROİD

HEMOROİD (BASUR)

Anal bölge hastalıkları arasında en sık görülen hastalık hemoroiddir. Farklı tarama çalışmalarına göre hemoroid yaygınlığının % 4-55 arasında değiştiği bildirilmiştir (2). Bu oranlar arasındaki fark, bu hastalığa sahip kişilerin çoğunun, bu hastalığın semptomlarının normal hayati aktivitelerini çok fazla etkilemediği göz önüne alarak ciddiye almamasındandır.

Hemoroidler, dentat çizgisi ile ilişkilerine göre iç ve dış hemoroid olarak sınıflandırılabilir (1). Birçok çalışma, iç hemoroidlerin sıklıkla 45-65 yaşlarında ve kadınlarda ve erkeklerde benzer oranlarda görüldüğünü göstermektedir (3-4). Hemoroidlerin büyük çoğunluğu sadece diyet ve bağırsak alışkanlıklarını değiştirerek gerilemektedir. Yine, büyük bir grup hastada, tıbbi tedavi ile yeterli düzelme meydana gelir. Hemoroid hastalarının yaklaşık % 10'unda cerrahi müdahale gereklidir (5).

Dünya çapında kabul edilen hemoroid sınıflandırması, Goligher tarafından geliştirilen sınıflamadır (6). Bu ölçek, iç hemoroidleri prolapsus derecesine bağlı olarak I'den IV'e kadar derecelere ayrılır. Bu sınıflandırma hastanın tedavi planlamasına rehberlik eder.

• Evre I : Sıklıkla kanama olur ancak prolapsus yoktur.
• Evre II : Ikınma veya dışkılama ile anal kanal dışına prolabe olur. Kanama olabilir. Prolapsus kendiliğinden azalır.
• Evre III : Ikınma veya dışkılama ile anal kanal dışına prolabe olur. Kanama olabilir. Prolapsus kendiliğinden kaybolmaz, parmak yardımı ile anal kanala itilebilir.
• Evre IV : Kronikleşmiş bir prolapsus mevcuttur ve azaltılamaz. Bu lezyonlar genellikle hem iç hem de dış bileşenler içerir ve akut tromboz veya strangülasyon ile ortaya çıkabilir.

Hemoroidin konservatif tedavisinde ilk adım, klinik olarak etkili olduğu kanıtlanmış ve bu nedenle her zaman tavsiye edilen yeterli sıvı (1-2 L / gün) ve lif alımından (günde 25 ila 35 g) oluşur (7). Hastaya ıkınmaktan kaçınması ve tuvalette fazla zaman geçirmemesi tavsiye edilmelidir. Laksatif kullanımının bu hastalara önemli ölçüde fayda sağladığı gösterilmemiştir (8). Faydalarının bilimsel bir kanıtı olmamasına rağmen, hemoroidal hastalık için kremler gibi topikal tedaviler evrensel olarak kullanılmaktadır. Bu protokoller genellikle steroidler, analjezikler veya vazokonstriktörler içerir ve bu nedenle 10 günden daha az kullanılmamalıdır (9). Rektal kanama olarak ortaya çıkan hemoroidal hastalıkta flebotoniklerin (yani diosmin) kullanılmasına yönelik bazı kanıtlar vardır (10).

Akut hemoroid krizi nadirdir ve muayenede kırmızı, ülsere veya nekrotik hemoroid olarak görünecektir. İç hemoroidler sfinkter spazmının bir sonucu olarak prolapsus ve strangulasyon ile ortaya çıkar. Eş zamanlı tromboze dış hemoroidler nadir değildir. Akut hemoroid krizi olan hastaların çoğu, hastanede yatış ve bağırsak istirahati, ağrı kontrolü ve sıcak su oturma banyoları gibi tedavilerden fayda görürler (11).

Lastik bant ligasyonu, skleroterapi ve infrared koagülasyon dahil olmak üzere ofis bazlı tedaviler, genel önlemlerin başarısız olmasından sonra semptomatik hemoroidler için endikedir (12). Bu tedavilerin amaçları iç hemoroid hacmini ve vaskülaritesini azaltmaktır.

Evre III ve IV iç hemoroidler için cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi tedavide ilk tercih hemoroidektomidir. Hemoroidektomide klasik olarak iki yaklaşım vardır: Ferguson (kapalı) ve Milligan-Morgan (açık) teknik. Her ikisi de perianal deriden başlayarak eliptik insizyonlar kullanır; Ferguson tekniğinde eksize edilen kısım kapatırken, Milligan-Morgan tekniğinde yara açık bırakılır. Prosedürün kritik adımı, hemoroidal dokunun vasküler pedikül bağlanmadan önce sfinkterden diseke edilmesini sağlamaktır. Bir ile üç pake eksize edilebilir. İki yaklaşım arasında semptomların çözümlenmesinde fark yoktur, ancak Ferguson tekniği daha hızlı yara iyileşmesi ile sonuçlanır (13). En uzun süreli komplikasyon en sık sfinkter yaralanmasından kaynaklanan inkontinanstır. Bir çalışmada hemoroidektomi örneklerinin % 15'ine kadar sfinkter kas lifi bildirilmiştir (14). Normal hemoroidal yastıkçıkların kontinansta oynadığı rol düşünüldüğünde, hemoroidektomi sfinktere doğrudan zarar vermeden bile postoperatif kontinansta değişikliklere neden olabileceği unutulmamalıdır (15). Anal stenoz, hemoroidektominin geç bir komplikasyonudur ve eksize edilen doku miktarı ile ilişkilidir.

Diğer cerrahi yöntemlerden birisi de zımba(stapler) hemoroidopeksi yöntemidir. Bu yöntemde özel olarak üretilmiş olan bir zımba cihazı ile hemoroidektomi uygulanmaktadır (16). Bu yöntemin en büyük dezavantajı sütürlerin hatalı bir şekilde distale yani anüse atılması nedeni ile görülen çok şiddetli ağrıdır. Transanal hemoroidal dearteriyelizasyon olarak da adlandırılan Doppler eşliğinde hemoroidal arter ligasyonu, anal kanaldaki 6 ana besleme arterini tanımlamak için bir Doppler probu kullanan ve semptomatik hemoroidleri besleyenleri bağlayan eksizyonel bir cerrahi yöntemdir (17).

Dış hemoroidlerin tanımı, sıklıkla tromboz veya akut ödem ile karakterize edilen akut fazı gösterir. Tromboze dış hemoroid, hemoroidlerin spesifik bir komplikasyonudur. Klinik bulgu akut, şiddetli anal ağrı ve mavi-mor perianal şişliktir. Genel olarak, tromboz oluşumundan sonraki ilk üç gün içinde lokal anestezi altında trombektomi yapılırsa şikayetler gerileyebilir (18). Bununla birlikte, tromboz 3 günden fazla bir süre boyunca meydana gelmişse trombektomi zor olabilir ve bu nedenle konservatif tedavi önerilmektedir.

Aşağıdakilerden herhangi bir veya birkaç şikayetiniz varsa;

1. Tuvalet sırasında veya sonrasında kanaman varsa
2. Tuvalet sırasında makatta oluşan ve birkaç saat gerilemeyen meme varsa
3. Kabızlık veya ishal atakları sonrasında ani oluşan ağrılı şişlik (meme) varsa
4. Anal bölgede uzun zamandır olan memelerde ağrı oluşmaya başlamışsa
5. Tuvalet sonrası 1-2 saat içinde anal bölgede oluşan kirlenme ve kaşıntı varsa
"HEMOROİD" nedeniyle ameliyat olman gerekebilir.

REFERANSLAR:

1. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3201-3209.
2. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids. J Anus Rectum Colon. 2018;1(3):89–99.
3. Morgagni JB. Sears and causes of diseases, Vol. 2, Letter 32, Article 10. 1749. (Translated by Benjamin Alexander, 1769. London, A. Miller, p. 105-6).
4. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012;27:215-220.
5. Guttadauro A, Maternini M, Chiarelli M, Lo Bianco G, Pecora N, Gabrielli F. Evolution in the surgical management of hemorrhoidal disease. Ann Ital Chir. 2018; 89:101-106.
6. Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 4th Edition. London: Ballierè Tindal 1980.
7. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006 Dec 21; 101(1):181–8.
8. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG Clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2014; 109(8):1141–57.
9. Abcarian H, Alexander-Williams J, Christiansen J, et al. Benign anorectal disease: definition, characterization and analysis of treatment. Am J Gastroenterol 1994; 89(8 Suppl):S182-93.
10. Giannini I, Amato A, Basso L, et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol 2015; 19(6):339–45.
11. Rakinic J. Benign anorectal surgery: management. Adv Surg 2018; 52:179-204.
12. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40(1):14–7.
13. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis Júnior JA. Open versus semi-open hemorrhoidectomy: a random trial. Int Surg 1992; 77:84‑90.
14. Mirzaei R, Mahjoubi B, Kadivar M, Azizi R, Zahedi-Shoolami L. Anal sphincter injuries during hemorrhoidectomy: a multi center study. Acta Med Iran 2012;50:632-634.
15. Kunitake H, Poylin V. Complications following anorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg 2016;29:14-21.
16. Gravié JF, Lehur PA, Huten N, et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial with 2-year postoperative follow up. Ann Surg 2005;242:29-35.
17. Elmér SE, Nygren JO, Lenander CE. A randomized trial of transanal hemorrhoidal dearterialization with anopexy compared with open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2013;56:484-490.
18. Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: diagnosis and treatment options. Am Fam Physician. 2018; 97(3): 172-179.