ANAL FİSSÜR

Anal fissür, hemoroidden sonra ikinci sıklıkta görülen benign anorektal hastalıktır. Genellikle genç ve orta yaşlı insanları etkiler. Anal fissür, % 90 oranda anal kanalın arka orta hattında, dentat line distalinde oluşan longitudinal yırtıklara verilen addır (1). Etyolojisi tam olarak bilinmese de % 80’inin internal anal sfinkterde oluşan spazmdan kaynaklandığına inanılmaktadır (2). Orta hatta olmayan, yani atipik fissürler Crohn hastalığı, tüberküloz, seksüel yolla geçen hastalıklar, HIV, dermatolojik hastalıklar veya anal karsinoma bağlı olarak ortaya çıkabilir (3).

Anal fissür, kronik anal ağrıyı temsil eder. Genel olarak hemoroidal hastalıklar, komplikasyon olmadığı sürece ağrılı değildir ve bu nedenle ağrı varsa, anal fissür düşünülmelidir. Akut anal fissür (AAF) yüzeyel lezyonlardır ve her insanda ortaya çıkabilir. Kronik anal fissür (KAF), 8 haftadan uzun süreli lezyonlara verilen isimdir. KAF genellikle fibroz, ödemli, ülser tabanında internal anal sfinkter liflerinin görülebildiği ve ülserin distal kenarında gözyaşı veya kalp şeklinde bir sentinel deri pilisi gibi karakteristik bir fiziksel görünüme sahiptir (4). Bu bulgu, anal fissürü, çok yaygın bir yanlış tanı olarak karşımıza çıkan eksternal hemoroid tanısından ayırmak için çok önemlidir. Fizik muayene sırasında rektal tuşe yapılmaması gerektiği akıldan çıkarılmamalıdır.

KAF, genellikle sağlıksız ve düzensiz beslenme sonrası oluşan kabızlık sonrasında ortaya çıkar. Hastalar dışkılama sırasında veya hemen sonrasında oluşan birkaç dakika ile saatler süren çok şiddetli anal ağrıdan yakınırlar (5). Tuvalette parlak kırmızı kanın eşlik ettiği sert dışkılama veya ishal sırasında yırtılma hissi öyküsü yaygındır.

Anal fissür tedavisinde birinci basamak terapötik yönetim, özellikle akut anal fissürde semptomları sıklıkla tamamen hafifleten genel önlemleri içerir. Bu önlemler arasında ilk sırada sıcak su oturma banyosu vardır. Günde iki kez ve dışkılamadan sonra otuma banyosu, psyllium fiber ve / veya hacim arttırıcı ajanlar ve topikal anestezikler veya antienflamatuar pomadlar kullanılabilir (6). Nitrik oksit donörleri akut ve kronik fissürlerin konservatif tedavisinde kullanılabilir ve özellikle akut dönemdeki hastalarda iyileşmeyi sağlar (7). Bunların en büyük yan etkisi, doza bağlı olarak ortaya çıkan baş ağrısıdır. Semptomatik kalan hastalara botulinum toksin enjeksiyonu uygulanabilir (8).

Ama tüm bu tedavi modalitelerine rağmen KAF tedavisinde altın standart, cerrahi olarak lateral internal sfinkterotomi (LİS) uygulamasıdır. Bunun dışında fissürektomi, fissür eksizyonu (9) veya anoplasti gibi farklı ameliyat teknikleri de mevcuttur. LİS, vakaların % 90'ından fazlasında anal bölgedeki kronik fissürlerin iyileşmesini sağlar, ancak potansiyel uzun dönem komplikasyonlarla ilişkilidir. Flatus ve fekal kirlenme gibi inkontinansla ilgili şikayetler, sfinkterotomili hastaların % 35'inde ortaya çıkabilen sıkıntılı komplikasyonlardır (10). Ancak, fekal inkontinans, preoperatif dönemde de KAF hastalarının büyük bir çoğunluğunda mevcuttur. LİS operasyonu ile belli seviyelerde fekal inkontinans riski olsa da, operasyon sonrası hastaların büyük çoğunluğunda yaşam kalitesini artmaktadır. Bu nedenle, daha kaliteli bir yaşam için KAF hastalarına LİS önerilmesi uygun bir seçenektir.

Aşağıdakilerden herhangi bir veya birkaç şikayetiniz varsa;

1. Tuvalet sırasında veya sonrasında birkaç saat süren şiddetli AĞRI varsa
2. Tuvalete gidince acı çekeceğini bildiğin için tuvaleti geciktirme ve gitmemeye çalışıyorsan
3. Büyük abdestinin kalem inceliğinde çıktığını görüyorsan
4. Özellikle kuyruk sokumu bölgesine doğru uzanan büyük bir cilt memesi oluştuysa
5. Ağrı dışında tuvalet sonrası 1-2 saat içinde anal bölgede oluşan kirlenme ve kaşıntı varsa
"KRONİK ANAL FİSSÜR" nedeniyle ameliyat olmanız gerekebilir.

REFERANSLAR:

Abcarian H, Alexander-Williams J, Christiansen J, et al. Benign anorectal disease: definition, characterization and analysis of treatment. Am J Gastroenterol 1994; 89(8 Suppl):S182-93.

Nelson RL. Non surgical therapy for anal fissure [Internet]. In: Nelson RL, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006 p. CD003431..

Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF, Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision). Dis Colon Rectum; 53(8):1110–5.

Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40(2):229–33.

Grucela A, Salinas H, Khaitov S, Steinhagen RM, Gorfine SR, Chessin DB. Prospective Analysis of Clinician Accuracy in the Diagnosis of Benign Anal Pathology: Comparison Across Specialties and Years of Experience. Dis Colon Rectum. 2010;53(1):47–52.

Parés D, Abcarian H. Management of Common Benign Anorectal Disease: What All Physicians Need to Know. Am J Med. 2018;131(7):745-751.

Collins EE, Lund JN. A review of chronic anal fissure management. Tech Coloproctol. 2007 Sep. 11 (3):209-23.

Bielecki, K., & Kolodziejczak, M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Disease. 2003: 5, 256–257.

Mousavi S.R. Sharifi M, Mehdikhah Z. A Comparison Between the results of Fissurectomy and Lateral Internal sphincterotomy in the Surgical Management of Chronic Anal Fissure. J Gastrointest Surg (2009) 13:1279–1282.

Meier Zu. Eissen J, Chronic anal fissure therapy. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001;118:654–656.